Scripps Health, un importante fornitore di servizi sanitari della California meridionale, ha annunciato a settembre che a partire dal prossimo anno, la sua famosa clinica e i suoi gruppi medici costieri non accetteranno più pazienti iscritti a Medicare Advantage, l'alternativa di assistenza gestita a Medicare tradizionale offerta dalle compagnie assicurative commerciali. Questo ha fatto sì che 32.000 anziani di San Diego si affrettassero a trovare nuove opzioni sanitarie o una nuova assicurazione per il 2024.
Anche le persone disabili che si qualificano per Medicare prima di compiere 65 anni sono interessate. E Scripps non è sola: almeno una mezza dozzina di altri sistemi sanitari negli Stati Uniti stanno rescindendo i contratti Advantage.
Il periodo annuale di iscrizione a Medicare è in corso e termina il 7 dicembre. Se è iscritto a Medicare tradizionale (Parti A e B) abbinato a Medigap, non è necessario rivedere la copertura. Tuttavia, è necessario rivedere la copertura dei farmaci da prescrizione della Parte D o di Medicare Advantage. Questo è anche il momento in cui si può passare da Medicare Advantage a Medicare tradizionale.
L'iscrizione a Medicare Advantage è cresciuta rapidamente nell'ultimo decennio, in parte grazie alle sue caratteristiche all-in-one e ai costi iniziali più bassi. La maggior parte dei piani Advantage include le prestazioni di prescrizione medica, e non sono utilizzati insieme alle polizze integrative Medigap, che coprono le spese vive e possono essere costose. Come tutti i beneficiari di Medicare, gli iscritti al programma Advantage pagano il premio della Parte B, e sono tenuti a sostenere le spese vive fino a un tetto annuo prestabilito.
Ma la decisione di Scripps Health sottolinea un aspetto negativo importante dei piani Medicare Advantage: non c'è garanzia di poter rimanere con i propri medici e ospedali preferiti. I piani Medicare Advantage possono eliminare i fornitori di assistenza sanitaria dalle loro reti - e questo accade quando i fornitori e gli assicuratori non riescono a trovare un accordo sui termini del contratto.
La decisione di Scripps segna una nuova svolta: i sistemi sanitari decidono di abbandonare Medicare Advantage. Questa instabilità intrinseca dei fornitori significa che la scelta tra Medicare tradizionale e Advantage non è solo finanziaria, ma è anche una considerazione critica per la sua salute e la sua qualità di vita.
Quando ho parlato la scorsa settimana con il CEO e Presidente di Scripps Health, Chris Van Gorder, ha sottolineato che il suo istituto è sulla buona strada per perdere 75 milioni di dollari o più per l'assistenza fornita ai pazienti Medicare Advantage quest'anno. Le due questioni chiave che hanno portato alla decisione di smettere di lavorare con i piani Advantage, ha detto, sono state le tariffe che le compagnie assicurative erano disposte a pagare e la tendenza dei pazienti più malati a cercare cure presso centri medici di alto livello come quelli gestiti da Scripps.
Ha detto che Scripps ha anche lottato con l'onere amministrativo di gestire le procedure di "autorizzazione preventiva" di Medicare Advantage - essenzialmente, un processo in cui una compagnia assicurativa determina se coprirà una procedura, un servizio o un farmaco prescritto.
"Questa è probabilmente la decisione più difficile che ho preso nel mio ruolo qui", ha detto. "Mi occupo di assistenza ai pazienti, non certo di assicurazioni e non di cancellazioni".
La mossa di Scripps ha messo in difficoltà migliaia di anziani, ha detto Sophie Exdell, responsabile del programma HICAP dell'area di San Diego, che è il Programma statale di assistenza all'assicurazione sanitaria (SHIP) della California. Il programma SHIP è finanziato dai governi federali e statali e fornisce un aiuto gratuito e imparziale da parte di esperti per Medicare in tutti i 50 Stati.
"Stiamo ricevendo molte chiamate da persone che cercano di capire cosa fare", ha detto. "La preoccupazione più comune è quella delle persone che sono nel mezzo di un trattamento e vogliono continuare a vedere i loro medici".
VALUTARE LE OPZIONI
Ma i pazienti Scripps hanno solo due opzioni: cambiare fornitore di assistenza sanitaria o copertura assicurativa.
Durante il periodo di iscrizione annuale, è possibile abbandonare Medicare Advantage a favore di Medicare tradizionale, a pagamento. Ma Medicare tradizionale non ha un limite annuo di spesa incorporato. Ciò significa che i pazienti possono essere esposti a migliaia di dollari di ticket e franchigie. Molti colmano queste lacune di copertura acquistando una polizza integrativa Medigap - ma questo può essere un problema quando si passa a Medicare tradizionale da un piano Advantage.
Il momento migliore per acquistare una polizza Medigap è la prima volta che si iscrive a Medicare Parte B. In quel momento, ha una finestra di "emissione garantita", che impedisce ai piani Medigap di rifiutarla a causa di una condizione preesistente. (Connecticut, Maine, Massachusetts e New York offrono un certo livello di garanzia per l'iscrizione in un momento successivo con protezione dalle condizioni preesistenti, e ci sono altre eccezioni previste dalla legge federale).
In California, un assicuratore sta offrendo due dei suoi piani a tutti i clienti, dichiarando una "vacanza di sottoscrizione" limitata che non terrà conto della sua salute.
Tuttavia, il passaggio a Medigap comporterà un aumento dei costi dei premi iniziali. Le polizze Medigap hanno un prezzo in base all'età; per coloro che passano a un piano Medigap G a San Diego, il costo annuale varierà da circa 2.500 dollari a 70 anni a 4.200 dollari a 80 anni, secondo lo SHIP.
Alcuni pazienti sono aperti a cambiare fornitore di assistenza sanitaria, ha detto Exdell. Ma anche in questo caso, osserva, devono affrontare la sfida di navigare in un mercato Advantage affollato, con più di 90 offerte di piani l'anno prossimo.
"È un panorama di opzioni molto confuso".
Le opinioni qui espresse sono quelle dell'autore, editorialista di Reuters.
