Spiegazione: perché i gestori di benefici farmaceutici statunitensi sono sotto tiro?

I gestori di prestazioni farmaceutiche (PBM) sono nel mirino dei Repubblicani e dei Democratici al Congresso, ma finora hanno evitato qualsiasi nuovo contenzioso o riforma che era stato previsto di includere nell'accordo sul budget del governo degli Stati Uniti del mese scorso.

Molti legislatori, produttori di farmaci e funzionari governativi hanno puntato il dito contro questi intermediari dell'industria, suggerendo che svolgono un ruolo critico negli alti costi dei farmaci da prescrizione negli Stati Uniti. Di seguito sono riportate le informazioni necessarie sui PBM.

COSA SONO I GESTORI DI BENEFICI FARMACEUTICI?

I gestori dei benefici delle farmacie sono aziende che gestiscono le prestazioni dei farmaci da prescrizione per le compagnie di assicurazione sanitaria, i grandi datori di lavoro e i piani di farmaci da prescrizione Medicare - un gruppo spesso indicato come pagatori.

I PBM negoziano le tariffe e gli sconti basati sul volume, noti come sconti, per conto dei pagatori con i produttori di farmaci e le farmacie; creano elenchi noti come formulari di farmaci coperti dai piani assicurativi; rimborsano le farmacie elaborando le richieste di rimborso; e gestiscono le reti di farmacie. Molti gestiscono anche le proprie farmacie di vendita per corrispondenza. Riscuotono i compensi dai pagatori e gli sconti dai produttori di farmaci.

Alcuni studi, tra cui uno del Congressional Budget Office, dimostrano che gli sconti riducono i costi dei farmaci per il Governo e per i consumatori. Altri studi mostrano una correlazione tra l'aumento del prezzo di listino di un farmaco e l'aumento degli sconti per il farmaco stesso.

CHI SONO I GRANDI ATTORI DELLA PBM?

Tre aziende controllano il 79% della gestione dei benefici farmaceutici negli Stati Uniti nel 2022, secondo la piattaforma di dati Statista: CVS Caremark con il 33%, Express Scripts con il 24% e OptumRx con il 22% del mercato.

Le altre aziende degne di nota per quota di mercato sono Humana Pharmacy Solutions all'8%, Prime Therapeutics al 5% e MedImpact Healthcare Systems al 4%.

Queste sei aziende insieme controllano il 96% del mercato PBM.

CHI È IL PROPRIETARIO DEI PBM?

I primi cinque gestori di benefici farmaceutici sono di proprietà di aziende che offrono anche servizi assicurativi e altri servizi sanitari.

CVS Health possiede Caremark e l'assicuratore Aetna, oltre a farmacie specializzate per la vendita per corrispondenza, una catena di farmacie nazionali e un gruppo di medici.

UnitedHealth Group possiede OptumRx, l'assicuratore United Healthcare, farmacie specializzate, gruppi di medici e centri medici e chirurgici express.

Cigna gestisce un assicuratore, Express Scripts e una farmacia specializzata.

Humana è un assicuratore e possiede un benefit manager, mentre 19 diversi piani Blue Cross Blue Shield possiedono una partecipazione in Prime Therapeutics.

COME E PERCHÉ I PBM SI TROVANO AD AFFRONTARE UN'INTENSA SCRUTINAZIONE

Nel 2022, la Federal Trade Commission (FTC) degli Stati Uniti ha iniziato a indagare sui principali PBM e sul loro impatto sui prezzi e sull'accesso ai farmaci da prescrizione.

L'FTC sta esaminando le tariffe applicate, il modo in cui rimborsano le farmacie, il recupero dei pagamenti alle farmacie al di fuori delle loro reti e se le aziende indirizzano i pazienti verso le proprie farmacie. Sta anche indagando se i gestori dei benefici favoriscano i farmaci più costosi che producono sconti più elevati rispetto alle alternative a basso costo.

Dall'anno scorso, i legislatori hanno introdotto circa due dozzine di proposte di legge che prendono di mira i PBM, tra cui almeno cinque con un sostegno bipartisan, come risulta dai registri del Congresso. Molti di essi hanno superato le commissioni, ma devono ancora essere votati dall'intero Senato o dalla Camera dei Rappresentanti.

Progetti di legge separati mirano a vietare il cosiddetto "spread pricing", una pratica in cui i PBM addebitano ai piani sanitari un importo maggiore per un farmaco rispetto a quello che pagano alle farmacie. Alcuni chiedono una maggiore trasparenza, in base alla quale le aziende sarebbero tenute a fornire maggiori informazioni sulle loro negoziazioni non pubbliche.

I rebates sono stati anche oggetto di proposte di nuove regole governative. Nel 2020, l'amministrazione Trump ha cercato di rendere illegali gli sconti per i piani di farmaci da prescrizione Medicare, eliminando la protezione "safe harbor" che protegge gli sconti dalle leggi federali anti-kickback. L'amministrazione Biden ha rinviato la regola al 2023 e il Congresso l'ha ulteriormente rinviata al 2027.

Il Dipartimento di Giustizia sta indagando su UnitedHealth Group, compresa la relazione tra la sua attività di assicurazione sanitaria UnitedHealthcare e la sua unità PBM OptumRx, secondo un rapporto del Wall Street Journal di febbraio.